LEMBAGA GERAKAN NASIONAL ORANG TUA ASUH (LBN-OTA) PROPINSI
KALIMANTAN SELATAN |
FORMULIR BANTUAN
ANAK BERPRESTASI (E-2 Prest. KS.1) |
TAHUN PELAJARAN
2014-2015 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
01. Nama
Sekolah |
SMA MAWAR PUTIH |
|
|
|
|
|
|
|
|
02. Lokasi
Sekolah |
Alamat : Jalan Desa Kuin
Kecil RT.01/RW.01 |
Kecamatan |
Aluh-Aluh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kode Pos : 70655 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
03. Data
Identitas Anak |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NO |
Nama Anak |
L/P |
Kelas |
Tempat Tanggal
Lahir |
Alamat |
Peralatan Sekolah |
Tanda Tangan Anak |
Nama OTA (Orang
Tua Asuh) |
Nama Ortu |
Rata-rata Raport
Terakhir |
bakat/
keterampilan Yang dimiliki |
Melanjutkan Ke |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
1 |
ABADI |
L |
XI |
Banjar,
15 Januari 1996 |
Jl.
Kuin Kecil, RT.01/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
MUHAMMAD |
|
Olahraga |
Unlam |
2 |
AHMAD SYARIFUDDIN |
L |
XI |
Banjar,
27 Mei 1997 |
Jl.
Saka Itam RT.01 Kuin Besar |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
AHMADI |
82 |
Olahraga |
Polisi |
3 |
ASMITA |
P |
XI |
Banjar,
7 Februari 1997 |
Jl.
Kuin Besar RT.05 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
MINAL YUSRI |
|
Olahraga |
Guru |
4 |
FITRIYAH |
P |
XI |
Banjar,
10 Mei 1997 |
Desa
Kuin Besar Jalan Kencana RT.02 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
SUPIANI |
81 |
Kesenian |
Guru |
5 |
FITRIANI |
P |
XI |
Banjar,
28 januari 1998 |
Jl.
Kuin Kecil, RT.01/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
AHMAD |
|
Menyanyi |
Dokter |
6 |
GAZALI RAHMAN |
L |
XI |
Banjar,
9 oktober 1997 |
Jl.
Kuin Kecil, RT.01/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
SALAFUDIN ( ALM ) |
83 |
Olahraga |
Unlam |
7 |
HAMNA |
P |
XI |
Banjarmasin,
31 Agustus 1997 |
Jl.
Halinau RT.08/RW.02 Kel. Mantuil Banjarmasin Selatan |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
RAMDI |
81 |
Biologi |
Perawat |
8 |
HELMIAH |
P |
XI |
Banjar,
3 Oktober 1998 |
Desa
Kuin Besar Jalan Kencana RT.02 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
NORHANUDDIN |
80 |
Masak |
Unlam |
9 |
MARIA ULFAH |
P |
XI |
Banjar,
1 Oktober 1997 |
Jl.
Kuin Kecil, RT.01/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
ARMAN |
|
Ekonomi |
Unlam |
10 |
MARWAN |
L |
XI |
Banjarmasin,
10 Maret 1996 |
Jl.
Kuin Kecil RT.15 Kel. Mantuil Banjarmasin Selatan |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
RIDWAN |
82 |
Olahraga |
Unlam |
11 |
MUHAMMAD IQBAL |
L |
XI |
Banjar,
03 Agustus 1996 |
Jl.
Desa Kuin besar RT.04 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
SURIYANI |
76 |
Olahraga |
Unlam |
12 |
NORLINA |
P |
XI |
Banjar,
3 Juni 1997 |
Jl.
Kuin Kecil, RT.01/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
SUNYOTO |
|
B. Indo |
Perawat |
13 |
PIRDALIA |
P |
XI |
Banjarmasin,
1 September 1999 |
Jl.
Halinau RT.09 Banjarmasin Selatan |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
HAMDANI (ALM) |
81 |
Matematika |
Guru |
14 |
AMINAH |
P |
XII |
banjar,6
desember 1996 |
jl.kuin
kecil rt.15 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
jumadi |
80 |
Tari |
guru |
15 |
ARBAINAH |
P |
XII |
banjar,5
april 1995 |
jl.kuin
kecil rt.05 rw.02 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
bahrani |
|
Tari |
akbid |
16 |
EKO PRASETIO HARIYONO |
L |
XII |
banjarmasin,19
desember 1996 |
jl.kuin
kecil rt.03 rw.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
nanang syahrianor |
|
voli |
pilot |
17 |
ERNI |
P |
XII |
banjar,8
desember 1997 |
jl.kuin
kecil rt.02 rw.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
anang abdillah |
|
Tari |
dokter |
18 |
FIRMANNOR |
L |
XII |
banjar,5
mei 1995 |
jl.kuin
besar 2 rt.5 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
noor abidin |
79 |
voli |
guru |
19 |
FITRIYANI |
P |
XII |
banjarmasin,24
juli 1997 |
jl.kuin
kecil rt.02 rw.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
zainuddin |
|
menyanyi |
tata rias |
20 |
IRMA |
P |
XII |
Banjar,
2 Agustus 196 |
Jl.
Kuin besar RT.02/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
Masni(Alm) |
81 |
Maulid |
Guru |
21 |
IRPANSYAH |
L |
XII |
banjar,5
april 1996 |
jl.mantuil
rt.12 rw.05 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
muhammad |
|
olahraga |
tentara |
22 |
M. FAUZAN |
L |
XII |
banjar,07
februari 1997 |
jl.kuin
kecil rt.02 |
√ |
|
pemprov. Kalsel |
abdussamad(alm) |
|
bulutangkis |
guru agama |
23 |
M. NABHANI |
L |
XII |
banjarmasin,3
oktober 1996 |
jl.pantai
selaras rt.12 rw.05 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
jumbri |
|
sepakbola |
abri/polisi |
24 |
MARTANI |
L |
XII |
banjar,23
juni 1996 |
jl.handil
baru rt.02 rw.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
tarsi(alm) |
|
maulid |
Unlam |
25 |
MAYA ANGGRIANI |
P |
XII |
Banjarmasin,
24 januari 1997 |
Jl.
Perigi Kecil RT.13/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
Kamaruddinn |
81 |
Tari |
Akbid |
26 |
NURHANI |
P |
XII |
banjarmasin,04
november 1996 |
jl.tembus
mantuil rt.08 rw.02 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
matrani |
|
olahraga |
fotografi |
27 |
PAJRIANUR |
L |
XII |
kotim,10
mei 1995 |
jl.pantai
selaras rt.12 rw.05 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
sifril anwar |
|
main gitar |
Unlam |
28 |
RAHMIATUL HIDAYAH |
P |
XII |
Kuin
Kecil, 1 Agustus 1997 |
Jl.
Jemaah Kuin Kecil RT.05/RW.02 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
Muhtar |
84 |
B. Indo |
B.Indo FKIP |
29 |
RATMI |
P |
XII |
banjar,6
september 1997 |
jl.kuin
kecil rt.02 rw.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
muhid |
|
Tari |
akbid |
30 |
SURIANSYAH |
L |
XII |
Banjar,
3 Maret 1998 |
Jl.
Handil Baru Rt.02/RW.01 |
√ |
|
Pemprov. Kalsel |
Nafiah |
|
Olahraga |
polisi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Saksi -1 |
Saksi -2 |
Saksi -3 |
Saksi -4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama |
HASANUDDIN |
MURNI |
SIRAJUDDIN ALI |
H.M.ASKALAPIUS, S.Pd |
|
|
|
|
|
Jabatan |
PAMBAKAL |
KETUA KOMITE |
PENGURUS GN-OTA |
KEPALA SMA Mawar Putih |