GN-OTA SMA MP 2014

GNOTA SMA MP
download disini

LEMBAGA GERAKAN NASIONAL ORANG TUA ASUH (LBN-OTA) PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR BANTUAN ANAK BERPRESTASI (E-2 Prest. KS.1)

TAHUN PELAJARAN 2014-2015

01. Nama Sekolah

SMA MAWAR PUTIH

02. Lokasi Sekolah

Alamat : Jalan Desa Kuin Kecil RT.01/RW.01

Kecamatan

Aluh-Aluh

Kode Pos : 70655

03. Data Identitas Anak

NO

Nama Anak

L/P

Kelas

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

Peralatan Sekolah

Tanda Tangan Anak

Nama OTA (Orang Tua Asuh)

Nama Ortu

Rata-rata Raport Terakhir

bakat/ keterampilan Yang dimiliki

Melanjutkan Ke

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

ABADI

L

XI

Banjar, 15 Januari 1996

Jl. Kuin Kecil, RT.01/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

MUHAMMAD

Olahraga

Unlam

2

AHMAD SYARIFUDDIN

L

XI

Banjar, 27 Mei 1997

Jl. Saka Itam RT.01 Kuin Besar

√

Pemprov.  Kalsel

AHMADI

82

Olahraga

Polisi

3

ASMITA

P

XI

Banjar, 7 Februari 1997

Jl. Kuin Besar RT.05

√

Pemprov.  Kalsel

MINAL YUSRI

Olahraga

Guru

4

FITRIYAH

P

XI

Banjar, 10 Mei 1997

Desa Kuin Besar Jalan Kencana RT.02

√

Pemprov.  Kalsel

SUPIANI

81

Kesenian

Guru

5

FITRIANI

P

XI

Banjar, 28 januari 1998

Jl. Kuin Kecil, RT.01/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

AHMAD

Menyanyi

Dokter

6

GAZALI RAHMAN

L

XI

Banjar, 9 oktober 1997

Jl. Kuin Kecil, RT.01/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

SALAFUDIN ( ALM )

83

Olahraga

Unlam

7

HAMNA

P

XI

Banjarmasin, 31 Agustus 1997

Jl. Halinau RT.08/RW.02 Kel. Mantuil Banjarmasin Selatan

√

Pemprov.  Kalsel

RAMDI

81

Biologi

Perawat

8

HELMIAH

P

XI

Banjar, 3 Oktober 1998

Desa Kuin Besar Jalan Kencana RT.02

√

Pemprov.  Kalsel

NORHANUDDIN

80

Masak

Unlam

9

MARIA ULFAH

P

XI

Banjar, 1 Oktober 1997

Jl. Kuin Kecil, RT.01/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

ARMAN

Ekonomi

Unlam

10

MARWAN

L

XI

Banjarmasin, 10 Maret 1996

Jl. Kuin Kecil RT.15 Kel. Mantuil Banjarmasin Selatan

√

Pemprov.  Kalsel

RIDWAN

82

Olahraga

Unlam

11

MUHAMMAD IQBAL

L

XI

Banjar, 03 Agustus 1996

Jl. Desa Kuin besar RT.04

√

Pemprov.  Kalsel

SURIYANI

76

Olahraga

Unlam

12

NORLINA

P

XI

Banjar, 3 Juni 1997

Jl. Kuin Kecil, RT.01/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

SUNYOTO

B. Indo

Perawat

13

PIRDALIA

P

XI

Banjarmasin, 1 September 1999

Jl. Halinau RT.09 Banjarmasin Selatan

√

Pemprov.  Kalsel

HAMDANI (ALM)

81

Matematika

Guru

14

AMINAH

P

XII

banjar,6 desember 1996

jl.kuin kecil rt.15

√

Pemprov.  Kalsel

jumadi

80

Tari

guru

15

ARBAINAH

P

XII

banjar,5 april 1995

jl.kuin kecil rt.05 rw.02

√

Pemprov.  Kalsel

bahrani

Tari

akbid

16

EKO PRASETIO HARIYONO

L

XII

banjarmasin,19 desember 1996

jl.kuin kecil rt.03 rw.01

√

Pemprov.  Kalsel

nanang syahrianor

voli

pilot

17

ERNI

P

XII

banjar,8 desember 1997

jl.kuin kecil rt.02 rw.01

√

Pemprov.  Kalsel

anang abdillah

Tari

dokter

18

FIRMANNOR

L

XII

banjar,5 mei 1995

jl.kuin besar 2 rt.5

√

Pemprov.  Kalsel

noor abidin

79

voli

guru

19

FITRIYANI

P

XII

banjarmasin,24 juli 1997

jl.kuin kecil rt.02 rw.01

√

Pemprov.  Kalsel

zainuddin

menyanyi

tata rias

20

IRMA

P

XII

Banjar, 2 Agustus 196

Jl. Kuin besar RT.02/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

Masni(Alm)

81

Maulid

Guru

21

IRPANSYAH

L

XII

banjar,5 april 1996

jl.mantuil rt.12 rw.05

√

Pemprov.  Kalsel

muhammad

olahraga

tentara

22

M. FAUZAN

L

XII

banjar,07 februari 1997

jl.kuin kecil rt.02

√

pemprov.  Kalsel

abdussamad(alm)

bulutangkis

guru agama

23

M. NABHANI

L

XII

banjarmasin,3 oktober 1996

jl.pantai selaras rt.12 rw.05

√

Pemprov.  Kalsel

jumbri

sepakbola

abri/polisi

24

MARTANI

L

XII

banjar,23 juni 1996

jl.handil baru rt.02 rw.01

√

Pemprov.  Kalsel

tarsi(alm)

maulid

Unlam

25

MAYA ANGGRIANI

P

XII

Banjarmasin, 24 januari 1997

Jl. Perigi Kecil RT.13/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

Kamaruddinn

81

Tari

Akbid

26

NURHANI

P

XII

banjarmasin,04 november 1996

jl.tembus mantuil rt.08 rw.02

√

Pemprov.  Kalsel

matrani

olahraga

fotografi

27

PAJRIANUR

L

XII

kotim,10 mei 1995

jl.pantai selaras rt.12 rw.05

√

Pemprov.  Kalsel

sifril anwar

main gitar

Unlam

28

RAHMIATUL HIDAYAH

P

XII

Kuin Kecil, 1 Agustus 1997

Jl. Jemaah Kuin Kecil RT.05/RW.02

√

Pemprov.  Kalsel

Muhtar

84

B. Indo

B.Indo FKIP

29

RATMI

P

XII

banjar,6 september 1997

jl.kuin kecil rt.02 rw.01

√

Pemprov.  Kalsel

muhid

Tari

akbid

30

SURIANSYAH

L

XII

Banjar, 3 Maret 1998

Jl. Handil Baru Rt.02/RW.01

√

Pemprov.  Kalsel

Nafiah

Olahraga

polisi

Saksi -1

Saksi -2

Saksi -3

Saksi -4

Nama

HASANUDDIN

MURNI

SIRAJUDDIN ALI

H.M.ASKALAPIUS, S.Pd

Jabatan

PAMBAKAL

KETUA KOMITE

PENGURUS GN-OTA

KEPALA SMA Mawar Putih